Die Leistungen der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung
1. Vorsorgeuntersuchungen
Die Gesetzliche Krankenversicherung hat feste Vorsorgeuntersuchungen, die im Sozialgesetzbuch verankert sind. Man spricht in diesem Zusammenhang häufig von den gesetzlich eingeführten Programmen. Dazu gehören folgende Maßnahmen:
- Nach § 25 SGB V werden Kinder bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres auf Krankheiten hin untersucht, die ihre körperlichen und geistigen Fähigkeiten in erheblichen Maße gefährden können.
- Nach § 25 Abs. 1 SGB V werden alle Versicherten nach Vollendung des 35. Lebensjahres alle zwei Jahre auf Erkrankungen der Herz-Kreislaufsystems, der Nierenfunktion und Diabetes hin untersucht.
- Nach § 25 Abs. 2 SGB V sollen Frauen ab dem 20. Lebensjahr und Männer ab dem 45. Lebensjahr jährlich eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung durchführen lassen.
Bei der Privaten Krankenversicherung gehören Vorsorgeuntersuchungen, analog zu den gesetzlich eingeführten Programmen zu den tariflichen Leistungen. Vielfach leistet sie aber auch für regelmäßige Früherkennungsmaßnahmen, die außerhalb der Zeiträume der gesetzlichen Programme sind wie beispielsweise für so genannte Check-Ups. Abhängig ist eine Kostenübernahme allerdings vom versicherten Tarif und seinen Bedingungen.
2. Zahnersatz
Kassenpatienten bezahlen seit dem 01.07.2005 einen um 0,9 Prozentpunkte höheren Beitrag. Dadurch konnte gewährleistet werden, dass Zahnersatzmaßnahmen auch künftig zum Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die so genannte Regelversorgung zu der zwei Vorsorgeuntersuchungen pro Jahr gehören, wobei eine auch die Zahnreinigung umfasst und Zahnbehandlungen, bei denen keine Zahnersatzmaßnahmen erforderlich sind. Bereits seit Januar 2005 gibt es keine prozentuale Beteiligungen an den Kosten für Zahnersatz, sondern so genannte befundorientierte Festzuschüsse. Die Krankenkasse kann diesen Festzuschuss, der sich auf die Gesamtkosten bezieht um 20% bis 30% erhöhen, sofern das Bonusheft mindestens fünf, bzw. zehn Jahre vom Patienten lückenlos geführt wurde.
Als Privatpatient ist man derartigen Beschränkungen nicht unterworfen. Man kann sich frei in Bezug auf Material und Ausführung des Zahnersatzes entscheiden. Erstattet wird innerhalb des tariflichen Leistungsumfangs. Je nach Tarif und Gesellschaft können die Ersattungssätze für Zahnbehandlung, Zahnersatzmaßnahmen und Kieferorthopädie bis zu hundert Prozent betragen, wobei bei den modernen Kompakttarifen die Leistung im Zahnersatz- und Kieferorthopädie-Bereich vielfach bei 70% bis 80% liegt. Ein Besonderheit ist die Leistungsbegrenzung für dentale Leistungen in den ersten Versicherungsjahren. Häufig greifen bei modernen Tarifen so genannte Zahnstaffeln oder Zahnklauseln. Man möchte damit verhindern, dass die Leistungsausgaben gerade für teure Zahnersatzmaßnahmen in den ersten Jahren die Versichertengemeinschaft überproportional belasten, denn die Erfahrung hat gezeigt, dass gerade in diesem Leistungsbereich innerhalb kürzester Zeit Kosten entstehen können, die am Tag der Antragsstellung nicht vorhersehbar waren.
3. Krankenhaus
Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf die so genannte Regelleistung oder allgemeine Krankenhausleistungen in einem zugelassenen Krankenhaus. Die Regelleistung umfasst alle notwendigen Behandlungen des diensthabenden medizinischen und des Pflegepersonals sowie die Unterbringung und Verpflegung in einem Mehrbettzimmer. Dazu zählen auch die Abgabe von Medikamenten, sowie Heil- und Hilfsmittel. Während der ersten 28 Tage des stationären Aufenthaltes ist eine Zuzahlung in Höhe von € 10,00 pro Tag vom Patienten zu bezahlen.
Bei der Privaten Krankenversicherung sind die Leistungen bei Vertragsbeginn wählbar und dadurch kann es neben der Regelleistung auch so genannte Wahlleistungen geben. Dazu gehört neben der Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer auch die privatärztliche Behandlung. Zuzahlungen, wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung entstehen nicht.
4. Arzneimittel
Vom Vertragsarzt auf Rezept verschriebene Arzneimittel und Medikamente werden von den Krankenkassen bezahlt, wobei die Kostenübernahme auf bestimmte Mittel beschränkt ist und die Vertragsärzte für jedes Jahr ein bestimmtes Budget haben, dass Sie nicht überschreiten sollten. Vom Patienten ist generell eine Zuzahlung zu erbringen, die man vielfach auch als Rezeptgebühr bezeichnet hat. Sie beträgt 10% des Abgabepreises mindestens jedoch € 5,00 und maximal € 10,00. Durch das seit Mai 2006 geltende Arzneimittelversorgung-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) stehen derzeit 12.760 Medikamente zur Verfügung, für die keine Zuzahlung geleistet werden muss.
Privat versicherte Patienten bezahlen Ihre Arzneimittel in voller Höhe in der Apotheke und erhalten bei Einreichung des Rezepts eine Kostenerstattung in Höhe der tariflichen Leistung. Die Erstattung erfolgt für alle wissenschaftlich anerkannten Mittel.
5. Heilmittel
Bei den Heilmitteln, also beispielsweise bei Massagen, Krankengymnastik, Bäder, usw. beträgt der Anteil der Zuzahlung für den Kassenpatienten 15%.
Bei Privatpatienten erfolgt die Erstattung im Rahmen der tariflichen Leistung, die auch hundert Prozent betragen kann. Häufig ist auch die Zahl der verordneten Anwendungen höher, als bei einem gesetzlich Versicherten.
6. Hilfsmittel
Die Gesetzliche Krankenversicherung verfügt über eine Auflistung der Hilfsmittel, für die die Kosten von den Krankenkassen übernommen werden. Sie ist Gegenstand des Hilfsmittelverzeichnisses und umfasst sämtliche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel mit Festbeträgen, bzw. Preisen, die verordnungsfähig sind. Die Zuzahlung durch den Patienten beträgt 20%, sofern es sich um Verbrauchshilfsmittel (z. B. Windeln bei Inkontinenz) handelt 10% pro Verbrauchseinheit, wobei sie auf € 10,00 pro Monat beschränkt ist.
Der Hilfsmittelkatalog der privaten Krankenversicherung ist vielfach umfangreicher und ist nicht grundsätzlich auf die einfachste Ausführung des Hilfsmittels beschränkt. Die Höhe der Kostenerstattung richtet sich jedoch nach den Tarifbedingungen und ist von Versicherer zu Versicherer verschieden.