Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung

im Grundsatz

Die Gesetzliche und die Private Krankenversicherung unterscheiden sich systembedingt. Während die Gesetzliche Krankenversicherung sich nach dem so genannten Umlageverfahren finanziert und ihre rechtliche Grundlage durch das Sozialgesetzbuch definiert wird, handelt es sich bei der Privaten Krankenversicherung um kapitalgedeckte privatrechtliche Versicherungsgesellschaften, die Ihrem Kunden einen individuellen Versicherungsschutz anbieten können, dessen Leistungsumfang vom Versicherungskunden wählbar ist. Die gesetzliche Basis bilden hier bei die so genannten Musterbedingungen. Sie werden von den Besonderen Bedingungen ergänzt, die dann abweichend von den Musterbedingungen den Leistungsumfang exakt definieren und vielfach erweitern.

in der Beitragsberechnung

Beim Umlageverfahren der GKV werden alle eingegangenen Mitgliedsbeiträge dazu verwendet die anfallenden Kosten zu decken. Es werden keinerlei Rücklagen gebildet für zukünftige Leistungsausgaben. Jedes Jahr ermitteln die Krankenkassen aus der Bruttolohnsumme und den zu erwartenden Leistungsausgaben einen Beitragssatz, von dem sie annehmen, dass er ausreicht um alle laufenden Kosten, also Leistungsausgaben und Verwaltungskosten zu decken. Dabei ist es unerheblich wie viel der einzelne an Beitrag zahlt und an Leistung braucht. Der zu zahlende Beitrag richtet sich nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des gesetzlich Versicherten, d. h. er bezahlt einen prozentualen Anteil seines Einkommens als Beitrag. Über seinen Beitrag können auch weitere Angehörige im Rahmen der so genannten Familienversicherung mitversichert sein.

Um steigenden Kosten zu begegnen, hat die Gesetzliche Krankenversicherung zwei Möglichkeiten:

  1. 1.die Anhebung des Beitragssatzes und
  2. 1.die Leistungsminderung.

Das hat in der Vergangenheit zu zahlreichen Veränderung im Leistungsumfang und zu verschiedenen Zuzahlungen der gesetzlich versicherten Patienten geführt.

Die Beitragsberechnung für die Private Krankenversicherung erfolgt nach dem so genannten Äquivalenzprinzip und das bedeutet, das die Höhe des zu zahlenden Beitrags sich nach dem Eintrittsalter, dem Geschlecht, dem Gesundheitszustand am Tag der Antragsstellung und dem Umfang der versicherten Leistungen errechnet unter Berücksichtigung der gesamten Vertragslaufzeit, die sich aufgrund der Lebenserwartung prognostizieren lässt und den voraussichtlich entstehenden Leistungsausgaben, die sich durch bekannte statistische Durchschnittswerte errechnen lassen. Jeder Versicherte bezahlt einen individuellen Beitrag.

Der sich ergebende Beitrag liegt bei jüngeren Eintrittsaltern über dem für Leistungsausgaben rechnerisch benötigten. Der so entstehende Überschuss bildet die so genannte Alterungsrückstellung, die die Finanzierung der Leistungsausgaben in der Zukunft gewährleistet.

Der Idealfall tritt ein, wenn die prognostizierte Lebenserwartung mit der tatsächlichen übereinstimmt und die kalkulierten Kosten konstant bleiben, denn dadurch wäre der Anfangsbeitrag stabil und würde sich während der gesamten Vertragslaufzeit nicht verändern. Da sich diese Faktoren aber verändern, ergeben sich zwangsläufig Defizite, die in der Privaten Krankenversicherung ausschließlich über eine Beitragsanpassung aufgefangen werden können. Die ursprünglich gemachte und vertraglich geregelte Leistungszusage bleibt vollumfänglich erhalten. Der Versicherer hat lediglich die Möglichkeit die Selbstbehaltstufen, die in einem Tarif definiert sind zu verändern.

in der Leistung

Ein weiterer gravierender Unterschied zwischen den beiden Krankenversicherungssystemen ist die Art der Leistungserbringung. Bei der Gesetzlichen Krankenkasse erhält der Versicherte eine so genannte Sachleistung, die bereits im Vorfeld zwischen dem Leistungserbringer, also dem Vertragsarzt und der Gesetzlichen Krankenversicherung vertraglich festgelegt wurde und deren Leistungsumfang durch das Sozialgesetzbuch bestimmt wird. Man spricht hier auch vom Sachleistungsprinzip. Der Vertragsarzt rechnet über die kassenärztliche Vereinigung direkt mit den Krankenkassen ab, wobei diese Abrechnung immer quartalsweise erfolgt.

In der privaten Krankenversicherung wird nach dem so genannten Kostenerstattungsprinzip geleistet. Der privat versicherte Patient hat einen direkten Einfluss auf die Art und den Umfang einer medizinischen Behandlung und dadurch auch die Möglichkeit für sich optimale Behandlungswege und Therapien mit dem behandelnden Arzt zu besprechen und festzulegen. Der Arzt, als Leistungserbringer rechnet direkt mit seinem Patienten ab. Der privat versicherte Patient reicht dann die erhaltene Rechnung an seinen Versicherer weiter und erhält eine Kostenerstattung im Rahmen der tariflichen Leistungszusage.

Der gesetzlich versicherte Patient hat die freie Wahl unter den Vertragsärzten, d. h. er kann selbst entscheiden von welchem Vertragsarzt er sich behandeln lassen möchte. Ein Behandlung erfolgt gegen Vorlage der Krankenversicherungskarte, um die Vergütung des Vertragsarztes zu gewährleisten und im Rahmen der so genannten wirtschaftlichen Behandlungs- und Vorgehensweise.

Im Gegensatz dazu kann der privat versicherte Patient sich von allen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und anderen Heilbehandlern, wie z. B. Heilpraktikern und Homöopathen behandeln lassen. Die Abrechnung erfolgt generell durch Rechnungsstellung an den Patienten, der von seinem privaten Krankenversicherer eine Kostenerstattung erhält. Eine Vorleistung durch den Patienten ist in der Regel nicht nötig.

im Geltungsbereich

Der Geltungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung ist das Inland und die Länder mit Sozialversicherungsabkommen. Reist man in ein solches Land, empfiehlt es sich von seiner Krankenkasse einen Berechtigungsschein zu holen, mit dem man dann beim Gesundheitsministeriums des Reiselandes einen inländischen Krankenschein der allgemeinen Krankenkasse erhält, um sich medizinisch behandeln zu lassen. Üblicherweise muss man die Behandlung gleich zu bezahlen und erhält dann nach Rückkehr die Kosten von der eigenen Krankenkasse erstattet. Handelt es sich um eine stationäre Behandlung, kann man von seiner Krankenkasse eine Kostenübernahmeerklärung erbitten. Reist man in ein Land ohne Sozialversicherungsabkommen, erfolgt keinerlei Erstattung evt. Entstandener Kosten. Die Reisekrankenversicherung eines privaten Versicherers kann den nötigen Schutz bieten.

In der Privaten Krankenversicherung ist der Geltungsbereich grundsätzlich weltweit, wobei er innerhalb Europas auch zeitlich unbegrenzt ist. Für das außereuropäische Ausland gelten häufig zeitliche Limits, die sich in den Muster- und Tarifbedingungen nachlesen lassen.

Hat man einen Anspruch auf Beitragsrückerstattung, oder einen Selbstbehalt in seinem Vertrag vereinbart, so kann es sinnvoll sein trotz des weltweiten Geltungsbereichs eine Reisekrankenversicherung abzuschließen. Erkrankt man auf seiner Reise, können die anfallenden medizinischen Kosten durch die Reisekrankenversicherung getragen werden und der Vertrag bleibt in dieser Zeit leistungsfrei. Man gefährdet dadurch den Anspruch auf Beitragsrückerstattung nicht, bzw. muss den vereinbarten Selbstbehalt nicht tragen.

in der Beitragsrückerstattung

Seit Inkrafttreten der Gesundheitsreform 2007 gibt es auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung Beitragsrückerstattung. Nimmt ein gesetzlich Versicherter über einen Zeitraum von einem Jahr keine Leistung zu Lasten der Krankenkasse in Anspruch, wobei Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungsmaßnahmen hiervon unberührt bleiben, erhält er dafür eine Prämie, deren Höhe bislang nicht bekannt ist.

Eine Beitragsrückerstattung der Privaten Krankenversicherung wird ebenfalls bei Leistungsfreiheit ausgezahlt, wobei die Höhe unterschiedlich ist, je nachdem wie viele leistungsfreie Jahre sich addieren. In der Regel erfolgt eine Beitragsrückerstattung aus ambulantem und dentalem Tarif, bei Kompakttarifen aus dem gesamten Kostentarif. Sie kann je nach Versicherer und Tarif bis zu sieben Monatsbeiträge betragen. Bei der privaten Krankenversicherung unterscheidet man die zwei Arten der Beitragsrückerstattung,

  1. die Erfolgsabhängige, die eine vom Geschäftsergebnis abhängige Leistung ist und
  2. die Erfolgsunabhängige, die grundsätzlich vom Unternehmen bereitgestellt werden muss, ungeachtet der geschäftlichen Entwicklung.

Beitragsrückerstattung, sowohl erfolgsabhängig als auch erfolgsunabhängig erfolgen entweder als Barausschüttung, oder als dauerhafte Beitragssenkung bei Leistungsfreiheit inform eines Bonussystems.

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